정신장애인 복지서비스 전달체계의 문제점

증상치료에서 사회적 재활로

정신장애인을 위한 복지서비스는 지역사회와 재활전문인 중심으로 개편되어야 할 것이다.

우리나라는 정신장애인의 인권보장과 정상적인 사회참여를 돕기 위해 1995년 12월에 정신보건법을 시헹했고 2016년 5월에는 정신보건법을 개정한 '정신지원 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률'을 통해 새로운 전환기를 맞이했다. 

정신보건법 제정 이후 정신보건 시설, 사회복귀 시설, 정신재활 시설 등의 증설로 정신보건 분야의 사회복지 관련 현장이 확대되었고 정신보건 전문인력의 수요도 늘어나고 있다. 그렇지만 우리나라는 아직도 질병모델에 대한 접근이나 병원 중심으로 정신보건 문제를 바라보고 있다. 

오늘날의 정신보건 사회복지는 질병모델에서 건강모델로 이동하고 있는 것이 주된 흐름이다. 정신보건 사회복지가 추구해야 할 목표는 정신질환이나 장애의 사회적 맥락을 중시하면서 정신장애인 개인은 물론 가족과 지역사회의 행복을 확보하고 유지하는 것이어야 하며 정신장애인의 능력과 장점을 키우고 정신장애인 스스로 삶에 대한 통제력을 증진시키는 것이라는 인식을 사회적으로 공감할 수 있어야 한다는 것이다. 

정신보건과 정신장애 

정신건강은 건강하지 못한 상태의 예방과 치료라는 소극적인 개념과 건강한 상태를 유지한다는 적극적인 개념이 내포되어 있다. 

세계보건기구에 의하면 건강은 단지 질병에 걸리거나 허약하지 않은 상태 뿐 아니라 신체적, 정신적, 사회적으로 양호한 상태를 말하며 일상생활에서 항상 독립적으로 그리고 자주적으로 일을 처리할 수 잇으며 질병에 대한 저항력이 있고 원만한 가정생활과 사회생활을 할 수 있는 상태라고 정의할 수 있더. 개인적으로나 사회적으로 정상적으로 적응하며 환경에 대처할 수 있는 건전하고, 균형을 갖춘, 통일된 성격의 발달을 의미하는 것이다. 

정신장애는 병리학적 용어로만 규정할 수 없는 시대성과 사회성을 반영하는 사회적 개념이라 할 수 있다. 동성애와 알콜중독이 얼마 전 까지도 사회적 일탈행위로 간주되었지만 오늘날에는 동성애도 정상적인 새활장식이며 알콜중독도 신체적 질환으로 간주되고 있다. 

정신병이라는 용어는 정신적으로 이상이 있다고 추정되는 모든 증상을 지칭하는 포괄적 의미를 가지고 있다. 그렇지만 실제적으로는 현실과 동떨어진 엉뚱한 이야기를 하거나 이상한 행동을 하는 증상을 가리키는 것으로, 머리를 다쳐 뇌손상이 되었거나 사회적 역할이나 인간관계를 유지하지 못하는 증상을 지칭하는 제한적인 의미이다. 

정신질환은 정신병적인 것과 신경증적인 것을 포함한다. 정신분렬증, 우울증, 불안장애 등 그 증상을 질병으로 진단해 정신과적 병명을 부여하고 그에 대한 적정한 치료를 시도한다. 

정신장애는 정신병과 정신질환의 개념을 포괄하는 용어인데 사고, 감정 및 행동을 병리학적으로 특정지을 수 있는 장애를 말한다. 정신장애는 정신질환과는 달리 질병의 진행 이외의 기능의 손상까지 포함한다. 질병의 증상이 사라진 이후에도 질병 이전의 상태로 회복하지 못해 사회적응에 어려움을 겪는 경우를 말한다. 이러한 경우를 만성장애라고 한다. 

정신장애는 정신질환과 정신지체로 나눌 수 있다. 정신지체는 어려서부터 지적 능력에 결손이 나타나 성장하면서도 지적 결손이 뒤따라 나타남으로써 나이에 걸맞는 사회적 역할을 실천하는데 어려움이 있다. 정신질환은 과거에는 건강했었지만 건강한 상태에서 질병의 증상이 나타나는 경우를 말한다. 정신지체는 그 정도에 따라 교육이 가능한 경도, 훈련이 가능한 중증도, 보호가 필요한 중증, 완전한 보호가 필요한 극상의 4단계로 구분하기도 한다. 정신병리는 비정상적인 인격의 기능을 말하는데 행동, 사고, 의식 면에서 볼 때 쉽게 파악하기 어려운 인간행동의 장애에서부터 비정상적인 반응에 이르기까지 다양한 개념이다. 

질병의 보이는 증상은 신체의 기능 결손으로 발생하는 기능장애에서 비롯되는 것이거나 결손된 기능을 보상하기 위해 기울이는 노력에서 발생하는 것으로 볼 수 있다. 정신병리 현상은 일정한 적응상태가 파괴되었을 때 발생한다. 적응상태를 파괴하는 요인은 반복적으로 축적된 스트레스, 신채조건의 변형, 그리고 스트레스와 변형의 복합물일 수도 있다. 

정신장애에서 나타나는 기분장애, 기역장애, 행동장애 등의 개별적인 증상들이 모여 하나의 정신질환을 형성한다고 ㅠ본다면 정신보건 사회복지사는 정신질환에서 나타나는 증상들을 정확하게 파악할 수 있어야 할 것이다. 또한 이러한 각각의 증상들의 상호관계를 이해하고 그 하나하나의 증상이 전체적인 정신현상에서 어떤 문제를 반영하고 있는가를 파악해야 할 것이다. 그것은 환자나 장애인을 '전인적 인간'으로 보아야 하는 관점에서 아주 중요하다. 

심각한 결과를 나타내는 질병이라 하더라도 초기에 발견하고 치료받으면 치유되기 쉽다. 정신질환도 마찬가지로 초기에 치료될 수 있다면 불치병은 아니라 할 수 있는 것이다. 따라서 그러한 증상을 초기에 발견하고 조금 이상한 정도라도 바로 진단을 받아보는 것이 중요한데 그대로 방치하는 경향이 있는 것은 안타까운 일이다. 

정신병리의 증상은 지능장애, 표정과 태도장애, 지각장애, 사고장애, 기억장애, 의식장애, 행동장애, 기분장애, 지남력장애, 통찰력장애 등으로 나눌 수 있는데 이와같은 질환의 형식을 파악하는 것은 증상과 함께 환자를 이해하는데 필수적인 요소이다. 

지능장애에는 정신지체와 치매가 있고 정신지체는 성장과정에서 지능의 발육이 제대로 이루어지지 않아 평균적인 지능보다 낮은 상태에 머물러 있는 경우인데 IQ 70에서 20 이하까지를 말한다. 치매는 정상적으로 생활하다가 뇌의 이상, 영양장애, 세균감염, 독성물질의 중독, 기억능력의 퇴화현상으로 인해 지능상태가 평균치 이하로 저하되어 이ㅛ는 상태를 말한다. 표정과 태도장애는 정신의 내면상태를 나타내는데 우울증은 침울하고 힘없는 표정과 태도를 보이고 정신분렬증은 무관심하거나 괴상한 자세와 거부하는 태도를 나타내며 정신지체의 경우에는 바보스러운 표정을 보인다. 인격장애의 경우는 건방지고 무례한 태도를 나타내며 히스테리 증상으로 고하장되거나 부자연스럽고 유혹적인 태도를 보이기도 한다. 지각장애는 외부로부터 들어온 자극의 경험을 잘못 인지하거나 과거의 경험을 현재의 경험으로 착각해서 보이는 반응이다. 지각장애의 유형에는 외부의 감각자극을 잘못 해석하는 착각, 자극이 없는데도 자극이 있다고 느끼는 환각, 환청, 환시, 냄새가 없는데도 냄새가 난다고 착각하는 환후, 이상한 맛을 느끼는 환미, 촉각을 착각하는 환촉, 신체의 움직임을 착각하는 신체환각 등이 있다. 

사고장애는 환자의 말을 통해서 알 수 있는데 현실을 무시하고 무의식이나 감정에 따라 비현실적으로 사고하는 자폐적 사고와 사고의 비약, 사고의 지체, 한가지 생각을 지속적으로 반복하는 보속증, 논리적 연결이 안되고 줄거리를 알 수 없게 말을 하는 지리멸렬, 생각이 멈춰버리는 사고의 막힘, 자기만 아는 말을 만들어내는 신어조작증, 대수롭지 않은 것에 집착하는 편중사고, 이성적으로나 논리적으로 교정이 불가능한 허망한 생각을 펼치는 망상증이 있다. 

자신이 불치병에 걸렸다는 착각에서 비롯되는 건강염려증, 생각하지 않으려고 노력하지만 계속해서 떠오르는 생각, 느낌, 충동을 느끼는 강박관념이 있다. 특정 대상이나 상황에 대한 근거없는 병적인 두려움을 느끼는 공포증이 있다. 

기억장애에는 지나치게 상세한 것까지 기억해 내는 기억항진, 불안감을 떨치기 위해 시도하는 기억상실, 거짓을 무의식적으로 기억하는 기억착오, 고통스러운 경험에 대한 방어목적으로 시도된 착각이 있다. 

의식장애에는 주의가 산만한 주의력 장애, 지각, 생각, 기억 등에 장애가 있는 의식의 혼탁, 자극에 대한 반응이 즉각적이지 못한 착란, 의식이 몽롱한 상태, 의식이 심각하게 혼탁한 경우, 운동능력을 상실하고 자극에 반응하지 못하는 혼미, 의식이 완전히 정지된  혼수상태가 있다. 행동장애에는 지나치게 많은 활동을 하는 과잉행동, 동작이 느리고 말 수가 적어지는 활동저하, 의미없는 행동을 반복하는 반복행동, 상대방의 말에 자동적으로 복종하는 자동행위, 상대방의 요구를 묵살하거나 적극적으로 반대하는 거부증, 강박관념에서 비롯되는 강박적 행동, 순간적으로 예기치 않은 행동을 폭발시키는 충동행동, 스스로 목숨을 끊는 자살이 있다. 

기분장애에는비정상적으로 즐거움을 나타내는 고양된 기분, 죄책감이나 수치심에서 비롯되는 우울증, 초조감과 불안감이 심해 근육까지 경련하는 불안증, 감정이 둔해지는 무감동, 상황에 맞지 않는 행동을 보이는 부적절한 행동, 상반되는 두개의 감정을 동시에 나타내는 양가감정, 자신의 정체성을 느끼지 못하는 이인증이 있다. 지남력장애는 자신이 처해있는 시간과 공간, 자신이 상대하고 있는 사람과 자신의 세계를 구체적으로 인지하지 못하는 상태를 말한다. 

정신장애인의 현황             

우리나리에서 정신장애를 개념화한 법률은 2016년에 정신보건법을 개정한 '정신건강 증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률', ( 약칭해서 정신보건복지법이라 부른다.) 그리고 장애인복지법이 있다. 1995년에 제정된 정신보건법은 정신질환자를 정신병, 인격장애, 알콜 및 약물중독 기타 비정신적 장애를 가진 사람으로 정의했다. 1984년에 제정된 장애인복지법은 정신적 장애를 발달장애 또는 정신질환으로 인해 발생하는 장애로서 정신적 장애 때문에 오랬동안 사회생활에서 상당한 제약을 받는 사람으로 정의하고 있다. 구체적으로 보면 지속적인 정신분렬증, 분렬형 정동장애, 양극성 정동장애, 반복성 우울장애에 따른 감정조절과 행동, 사고기능과 능력의 장애로 인해 일상생활이나 사회생활에 상당한 제약을 받아 다른 사람의 도움이 필요한 사람으로 정의하고 있다. 2005년 세계보건기구와 2013년 미국정신의학회가 정의한 정신질환은 의료적이고 치료적인관점에서 정의하고 있고 이와는 대조적으로 정신장애는 생물학적 손상으로 인해 사회적 관계와 환경 사이의 제한을 경험하는 기능적인 장애로 정의하고 있다.다시말해 정신장애는 정신질환보다 사회보장적 접근이 강조된 개념인 것이다. 2016년 정신보건법을 개정한 정신보건복지법은 정신질환자를 망상, 환각, 사고장애, 기분장애 등으로 인해 독립적으로 일상생활을 하는데 있어서 중대한 제약이 있는 사람으로 정의하고 있다. 

정신보건법과 장애인복지법은 정신장애를 정신질환이라는 의학적 개념으로 정의하고 있어 장애의 개념에 2014년 유엔의 장애인권리협약이 강조하고 있는 장애의 심리학적, 문화학적 요소를 감안하지 않고 있다는 사실을 확인할 수 있다. 그렇지만 2016년의 정신건강복지법은 유엔이 강조하는 장애에 대한 사회적 의미를 수렴하려는 의지를 나타낸 것으로 볼 수 있다. 

정신건강복지법은 8장 89조, 그리고 부칙으로 구성되어 있다. 

제1장은 총칙으로 정신질환의 예방과 정신질환자의 의료와 사회복귀에 필요한 사항들을 규정하고 있다. 

제2장은 정신건강 증진 정책의 추진 등이 제시되었고 제3장은 정신건강 증진 시설의 개설과 설치, 운영 등을 규정하고 있다. 

제4장은 복지서비스의 제공을 명시했고 제5장은 보호 및 치료를 규정했다. 제6장은 회원 등의 청구 및 심사를 규정했고 제7장은 권익보호 및 지원 등을 명시하고 있으며 제8장은 벌칙을 규정하고 있다. 

2014년에 실시된 장애인 실태조사에 따르면 우리나라의 장애인 수는 272만 7애인은 중복장애를 포함 12만 4천 명으로 전체인구의 0.25 %로 나타났는데 15개 장애유형 중 6번째를 차지하고 있다. 

우리나라의 장애인 등록률은 2014년 기준 91.7%인데 정신장애인의 등록률은 64.3%인 것으로 나타났다. 이렇게 정긴장애인의 등록률이 전체 장애인 등록률에 비해 낮은 이유는 사회적 편견으로 인해 정신과 병원을 찾아가기 꺼리며 등록도 하지 않는 것으로 판단된다. 정신장애인에 대한 부정적인 사회적 편견은 남녀노소, 지역에 상관 없이 또 전세계적으로도 심각한 수준인것으로 알려져 있어 이러한 편견이 정신장애인의 장애등록을 꺼리게 하는 원인인 것으로 보인다. 정신질환자는 그 증상이 완화되어 퇴원한 후에도 사회복귀를 위한 주거, 교육, 고용서비스 등의 이용이 어렵기 때문에 사회복귀는 쉽지 않다. 장시간에 걸친 약물 복용, 대사증후군, 인지능력의 약화,와 같은 제2차적 장애로 인해 정신장애인의 사회복귀는 어려운 것이다. 

2014년에 실시된 조사에 따르면 정신장애인의 교육수준은 전체 장애인의 평균 수준보다 높은 것으로 나타났다. 정신장애인의 경제활동참가율과 취업률은 다른 장애유형에 비해 비경제활동 인구가 20%나 높게 나타났다. 이것은 수많은 정신장애인이 경제활동을 하지 못하고 있음을 보여주고 있는 것이다. 정신장애인은 교육수준이 비교적 높지만 장기간 치료를 필요로 하는 질병의 특성상 꾸준히 일하는 직장보다 단순노무직에서 일하는 경우가 많은 것으로 조사되었다. 정신장애인의 56.3%가 국민 기초생활 수급대상자인 것으로 알려졌다. 전체 장애인의 국민 기초생활 수급대상자가 16.9%인 것에 비한다면 3배 이상 높은 수준을 보이고 있다. 

2015년에 실시된 조사에 의하면 정신의료 기관에서 퇴원한 중증 정신질환자 가운데 21%가 퇴원 후 30일 이내에 같은 병원에, 18.2%는 다른 병원에 다시 입원한 것으로 나타났다. 퇴원한 정신질환자의 약 40%가 30일 이내에 또다시 입원한다는 것이다. 이러한 현상을 감안한다면 우리나라에서 시행하고 있는 정신장애인의 제입원률을 낮추고 탈시설화를 촉진하기 위한 기존의 정신보건 정책이 효과적으로 시행되지 못하고 있다는 것을 확인할 수 있는 것이다. 

OECD국가에서 정신분렬을 일으키는 조현병과 흥분된 감정상태와 침울한 감정사태를 오가는 조울증으로 진단받은 정신장애인의 초과사망률은 비장애인과 비교해볼 때 최소 2배에서 최대 6배까지 높은 것으로 조사되었다. 

정신질환자와 정신장애인의 문제는 그들만의 문제로 보아서는 해결될 수 없는 사회구조적인 문제이기 때문에 사회와 국가는 이문제ㅇ를 해결하기 위해 특별한 노력을 기울여야 한다. 국가와 사회는 정신질환자와 정신장애인에 대한 편견과 선입견을 배제하는데 노력해야 하며 그들에 대힌 차별적 요소를 제거하고 비장애인들은 그들에 대한 편견과 선입견을 없애야 하며 정신장애인 본인은 자신에 대한 피해의식이나 자괴감에서 벗어나 자신을 존중하고 스스로가 한 인간으로서 의 존엄성과 기회평등을 실현시키기 위해 노력해야 하는 것이다.

정신보건 사회복지 서비스  

정신장애인에게 필수적으로 제공되어야 하는 치료, 재활치료, 사회복귀 서비스는 서로 연결되어 제공되는 것이므로 서로 분리해서 설명하기는 어렵다. 

재활치료는 대체로 10가지 대처방안을 제시할 수 있는데 이 서비스는 정신장애인에게 기본적으로 제공되어야 하는 것이다. 이러한 필수 서비스는 지역사회를 중심으로 제공되는 것이 바람직한데 정신장애인 각자에게 적합하도록 개별화되어야 할 것이다. 

이 기본 서비스는 1) 위기개입 2) 일상생활 훈련 3) 주거관련 서비스 4) 직업관련 서비스 5) 재정보조 서비스 6) 의료서비스 7) 정신보건 서비스 8) 상담서비스 9) 가족상담 서비스 10) 지역사회 교육 및 홍보서비스이다. 

이러한 재활치료 서비스를 제공하는데 있어 다음과 같은 원칙을 지키는 것이 바람직하다. 

첫째 개별화 원칙인데 서비스의 종류, 기대치, 정서적 자극 등에 관해 정신장애인 각 개인에 대해 개별화된 정확한 사정에 적합한 접근계획을 가지고 서비스를 제공해야 한다. 모든 정신장애인이 다 같은 내용과 다 같은 수준으로 서비스 해야 하는 것이 아니므로 각자가 요구하는 내용과 수준으로 제공해야 한다. 꼭 필요한 서비스를 제공하지못하는 것도 문제이지만 너무 많은 서비스를 제공하는 것도 조심해야 한다. 정신장애인에 대해 너무 높은 기대치를 갖는 것도 스트레스를 유발할 위험이 있으므로 부정적인 결과가 나타나지 않도록 신중하게 접근해야 한다. 

둘째 단정을 내려서는 안된다. 정신장애인은 스트레스에 취약하고 낮은 동기와 수동성, 극도로 심한 의존성을 보인다. 동기가 약하다고 해서 가까이 접근하지 않으면 안되고 중도탈락자에게도 다시 접근해야 한다. 미리 단정하고 현장에 접근해서는 더더욱 안된다. 

세째 연속성이다. 다양한 종류의 서비스들이 서로 단절 없이 연결되어 제공될 수 있도록 해야 한다. 

네째 지속성이다. 정신장애인의 특성상 오랜 기간에 걸쳐 호전되었다 악화되었다를 반복하면서 증상이 지속될 것이므로 치료서비스도 오랜동안 지속되어야 한다.    

정신장애인에 대한 직업재활 서비스는 여러가지 유형이 있다. 효과적인 직업재활은 치료일 수도 있고 서비스로도 실시될 수 있다. 치료적이거나 임상적인 내용이 강조되면 직업재활 치료가 될 수 있고 부가서비스 유형이 많아지면 직업재활 서비스로 분류될 수 잇을 것이다. 직업재활 서비스는 1) 병원이나 시설 안에서의 작업 2) 작업장 취업 3) 임시취업 4) 관내 영업장 취업 5) 지원고용 6) 직업멘토 7) 취업동아리 등이 있다. 

병원이나 대단위 치료시설에 입원한 상태에서 작업프로그램에 참여함으로써 직업에 대한 재활의 1단계를 시작할 수 있다. 이 때 노동에 대한 임금을 지급하도록되어 있어 그로 인해 취업의 한가지 유형으로 간주할 수 있는 것이다. 

작업장취업 프로그램은 재활시설에공장이나 회사와 같은 유사한 시설을 갖추어 놓고 작업장의 업무를 실시하는 것이다. 이 때 임금은 일반임금과 같다. 

임시취업은 정신장애인들로 하여금 실제상황에서 실제작업을 통해서 실제임금을 받고 일하는 형태의 취업방식이다. 

관내영업장 취업은 정신장애인들에게 재활 및 사회복귀를 제공사는 기관에서 설립하고 운영하고 관리하는 영업장에 정신장애인을 취업시켜 직업재활을 시도하는 것이다. 임금은 운영기관에서 지급한다. 

지원고용은 전배치, 후훈련의 패러다임으로 고용시각을 바꾼 방식이다. 정신장애인 개인의 욕구, 관심사, 선호도, 기술적 기능수준 등에 맞추어 작업장에 배치한 후 취업장에서 훈련과 작업장을 동시에 재공하는 것이다. 

작업멘토는 지원고용에서 파생된 새로운 개념이라 할 수 있다. 지원고용으로 정신장애인의 교통, 통신, 사회보장, 임금관리, 재정 등 고용에 대한 지원과 고용을 유지하기 위한 지원을 제공한다. 정신장애인에게 맞는 직업을 개발할 수 있고 정신장애인이 하고 있는 일에 대한 마케팅을 도와줄 수 있다. 

취업동아리는 취업을 준비하는 과정을 돕는 활동이다. 정신장애인들이 구성한 취업동아리의 동료들이 취업할 직장을 찾거나 취업을 준비할 때 필요한 정보를 제공하거나 면접의 실습 등을 도와준다면 실제 취업에 큰 도움이 될 수 있다. 

정신장애인은 집중적인 교육이 진행되는 청소년기에 심한 정신장애가 발생하는 경우가 대부분이다. 정신장애인의 교육재활에서 교육기관의 편견이 큰 걸림돌이 될 수 있다. 그 편견은 인지기능이 손상된 정신장애인으로서는 추상력과 고학력이 요구되는 고등교육의 학업을 지속하기 어려울 것이라는 판단이다. 학교로서는 정신장애인의 학교수업에서 폭력성, 학습방해, 학력수준 미달 등을 걱정하지만 정신장애인은 그러한 염려보다 학업실태, 소외, 차별대우 등을 염려한다. 정신장애인의 교육재활에서는 관점의 전환이 필요하다. 정신장애인이 일차적 증상이 발생하더라도 치료를 받은 후 학교로 돌아가더라도 학업을 계속할 수 있다는 긍정적인 시각이 필요한 것이다.  

사회복귀 서비스의 사례      

.미국에서 실시되고 있는 PACT ( Pprogram For Assertive Community Treatment )라는 프로그램이 있다. 정신장애인을 위한 사회복귀 서비스 프로그램이다. 이 프로그램의 독특한 관점은 다음과 같다. 

첫째 여러부문의 학문을 전공한 전문요원들이 한 팀을 이루고 다방면의 치료와 서비스를 포괄적으로 제공한다. 

둘째 단기가 이닌 장기적으로 지속되는 평생치료를 목적으로 한다. 정신장애인의 증상 및 기능의 정도에 따라 제공하는 서비스의 양과 수준에 차이가 있지만 정신장애인이 앓고 있는 질병의 성격이 증상의 발현과 잠복을 반복하는 장기적인 것이기 때문에 그들을 위한 서비스와 치료프로그램도 장기적인 것이며 개인의 수준에 맞게 제공할 수 있도록 짜여져 있다. 

세째 사무실 중심의 치료가 아닌 정신장애인이 거주하고 있는 곳에서 치료와 재활서비스를 제공하는 현장 중심의 서비스이다. 따라서 직업재활은 작업현장에서 일상훈련은 정신장애인이 생활하는 곳에서 이루어진다. 

네째 참여를 주저하거나 동기가 약해서 치료에 참여하지 않는 정신장애인을 위해 그를 찾아내고 접근하면서 적극적으로 치료서비스를 제공한다. 

PACT는 1) 신체적 치료 2) 입원 및 위기개입 3) 일상생활 및 사회기술 훈련 4) 가족치료 5) 질병관리 치료 6) 심리 및 정서적 지지 7) 비치료적 서비스 등을 실시한다. 

신체적 치료에서는 약물이 투여된다. 약물은 증상을 조절하는데 효과가 있고 심한 증상이 조절되면 심리적으로 안정되므로 사회에 적응하는데 도움이 된다. 부작용이나 역효과가 없는지 계속 관찰한다. 처방은 정신과 전문의사가 내리고 간호사가 투약한다. 

병원에 입원해서 치료받는 것은 치료를 성공적으로 수행하는데 도움이 된다. PACT는 입원치료의 대안적 치료법으로 설계되었지만 필요에 따라서는 입원치료를 적절하게 활용할 필요가 있는 것이다. 위기개입 결정은 정신과 전문의사, 임상 사회복지사, 그리고 전문가들이 함께 참여해 협의한다. 

일상생활 훈련과 사회기술 훈련은 PACT의 핵심프로그램이다. 이 훈련은 실제 생활에서의 본보기를 이용해 직업적 기술과 사회적 대인관계의 기법을 가르치고 일상생활에서의 기능을 습득할 수 있도록 가르치는 재활치료법이다. 실제상황이 아닌 꾸며진 상황에서 실시되는 훈련이 실제상황에 부딛쳤을 때 제대로 적용되지 못하는 것을 경험한 후 정신장애인의 응용력 부족이라는 문제점을 감안해 설계된 프로그램이다. 이 프로그램은 자활능력이 부족한 정신장애인에게 직업생활을 포함한 일상생활에 강한 동기가 생겨나도록 하고 자발적으로 행동할 수 있도록 가르치고 훈련시킨다. 임상 사회복지사가 전담하고 있으며 직업재활 담당자와 작업치료사를 활용한다. 

PACT에서 제공하는 가족치료는 심리교육 가족치료인데 정신장애인을 포함한 가족에게 정보를 제공하고 도움을 주는데 초점을 맞추고 있다. 임상 사회복지사와 정신과 전문의사가 공동으로 제공한다. 

질병관리 치료는 정신장애인이 자신의 병을 이해하고 대처해 나가는 방법을 가르치는 과정이다. 장애를 두려워하거나 회피하지 않고 수용하면서 적응해 나갈 수 있도록 하는 대처방안을 가르친다. 치료는 정신과 전문의사가 거의 전담하며 임상 사회복지사도 참여한다. 

심리적 정신적 지지는 정서적으로 공감대를 이룰 수 있는 관계형성으로 치료효과를 높이고자 하는 것이다. 임상 사회복지사가 전담하고 있지만 정신과 전문의사, 임상심리사, 간호사, 기타 전문요원이 수시로 참여한다. 

비치료적 서비스는 정기적으로 건강진단을 하도록 도와주거나 정신장애인이 연금을 받을 수 있도록 연결해 주거나 예산편성으로 낭비가 없도록 돕는다. 법적으로 권리를 유지할 수 있도록 도와주는 것도 포함된다. 임상 사회복지사의 지도감독 하에 사회복지사가 맡아서 일을 처리한다. 

사회복귀 서비스는 정신장애인이 지역사회에서 사회구성원으로서 살아갈 수 있도록 지원해주는 프로그램이다. 미국에서 실시된 사회복귀 서비스는 다음과 같은 유형으로 구분할 수 있다. 

1) 일상생활 훈련 프로그램 2) 파운틴하우스 모델 3) 페어웨더 숙박 모델 4) 동병상련 모델 5) 이웃만들기 모델이다. 

일상생활 훈련 모델은 정신장애인의 재입원을 최소한으로 줄이고 정신장애인의 지역사회에서의 삶의 질을 증진시키고자 하는 목적으로 만들어진 프로그램이다. 모든 서비스를 기관이나 시설이 아닌 실제의 생활에서 행동하는 자연스러운 환경에서 제공하는 것이다. 

파운틴하우스 모델은 정신장애인의 거주지, 친구, 직업의 세가지 요소를 기본조건으로 전제한다. 특히 친구관계 형성을 중요하게 부각시킨다. 회원이라고 부르는 정신장애인들이 모든 활동영역에서 자발적으로 참여한다. 이 모델이 제공하는 서비스는 사회 및 여가활동 서비스, 직업알선 및 훈련서비스, 주거찾기 서비스, 교육서비스가 있다. 

페어웨더 숙박 모델은 지역사회 내에 조그마한 모임을 구성하고 정신장애인들끼리 함께 모여 살면서 구조적인 환경을 마련하고 그 안에서 그들을 위한 서비스를 제공한다. 

동병상련 모델은 정신장애인들 스스로가 운영하는 서비스 모델이다. 이 모델이 제공하는 서비스는 네가지 분야이다. 

첫째 사회교육센터의 운영이다. 둘째 스포츠나 여가선용 활동을 할 수 있는 각종 기구들을 마련하고 함께 즐길수 있도록 한다. 세째 독자적인 사회생활에 필요한 각종 기술교육 및 훈련을 서로 제공한다. 네째 자신들의 처지를 널리 알리기 위해 공공교육이나 권익옹호 활동에 시간을 투자하고 정신장애와 정신장애인 에 관한 고정관념을 타파하는 행동을 펼친다. 

이웃만들기 모델은 지역사회에 거주하는 비장애인들에게 정신장애에 관한 지식을 교육한 후 교육을 이수한 사람들이 정신장애인들에게 지원서비스를 하도록 하는 모델이다. 이 때 지원서비스를담당하는 지역사회의 주민은 전문요원의 역할을 수행하는 것이 아니라 정신장애인이 지역사회 안에서 주민들과 화합하고 주민의 일원으로서 살아갈 수 있도록 도와주는 역할을 하는 것이다. 

우리나라는 국민의 건강증진, 중증 정신질환자의 지역사회 통합, 약물과 알콜중독으로 인한 건강저해 및 사회적 폐해 최소화, 자살없는 안전한 사회구현을 목표로 설정하고 여러가지 대응 정책을 추진하고 있다. 

정신보건 복지서비스의 과제 

2017년 기준 우리나라에는 정신건강증진센터 225개소, 중독관리통합지원센더 50개소가 운영되고 있고 정신의료기관 1,449개소, 사회복귀시설 333개소, 정신요양시설 50개소가 있다. 2015년 기준 지역사 정신보건기관 등록자 수는 82,717명이며, 중증 정신질환자 수는 60,723명으로 파악되었다. 3대 중증질환의 비율은 조현병 41.9%, 우울증 25.9%, 조울증 5.6%로 구성되어 있다. 

우리나라에서 실시하고 있는 정신장애인과 중증 정신질환자들을 위한 서비스에는  1) 사례관리 2) 주거서비스 3) 주간 재활서비스 4) 직업재활 서비스가 있다. 

시례관리는 복합적이고 통합적인 서비스를 문제의 심각성 정도와 해결과정의 수준에 따라 단계별로 제공하고 단계간에 연관성이 있도록 제공하는 문제해결 과정이다. 사례관리는 정신장애인을 개별적 욕구를 지닌 존재로 보며 그 욕구에 맞는 개별화된 서비스를 제공한다. 한 사람의 정신장애인의 욕구에 맞추어 목적을 달성하기 위해 다양한 서비스들을 조정함으로써 서로 충돌하거나 중복되지 않고 조화롭게 제공되도록 하는 것이다. 다시 말해 의료적 치료, 재활과 사회복귀, 사회보장 등 정신장애인이 사회에 통합될 수 있도록 치료와 서비스가 통합되어 제공되도록 조정하는 것이다. 또 서비스를 제공함에 있어 연속성을 유지한다. 

여러가지 욕구를 지닌 정신장애인을 복잡한 서비스 전달체계에 연결시키려면 그것을 체계적으로 관리하는 책임자가 필요하다. 그 사람을 사례관리자라 하는데 사례관리자야말로 사례관리 프로그램 운영의 중심인물이다. 대부분의 사례관리 서비스는 기초정신건강증진센터에서 이루어지고 있다. 2015년 기준 이 기초정신건강증진센터는 전국에 209개소가 있는데 서비스 등록자 수는 75,802명이었다. 

우리나라의 사례관리 부담율은 1:43명 이상으로 나타났는데 이 비율은 미국에 비교해 볼 때 4배 이상 높은 비율로 우리나라는 전문인력이 터무니 없이 부족하다는 것을 알 수 있다. 

주거문제는 정신장애인이 지역사회에서 정상적인 생활을 영위하기 위한 필수적인 요소이다. 따라서 정신장애인의 주거환경 구축과 주거서비스 제공은 법으로 보장되어야 한다. 정신장애인에게 주거서비스를 제공하는 사회복귀 시설은 정신질환자 생활시설, 공동생활가정, 단기보호시설, 정신질환자종합시설로 구분할 수 있다. 2014년 기준 주거복지 사업을 이용하는 정신질환자 수는 20,614명이었다. 

공공임대주택의 경우 정신장애인의 이용비율은 5.1%로 나타나 국가지원 서비스 이용률이 낮은 편이다. 우리나라 정신장애인들은 지역사회 거주에 어려움을 겪고 있어 정부가 제공하는 주거복지사업을 이용하려 하지만 실제로는 이용할 수 있는 비율은 형편없이 낮은 것을 알 수 있다. 불안정한 주거환경이 정신과적 증상을 악화시킨다는 점을 감안할 때 정부가 정신장애인의 주거문제를 해결해야 한다는 당위성은 주목해야 할 과제인 것이다. 

주간 재활서비스는 재활과 회복을 목적으로 낮시간 동안 사회기술 훈련, 역량강화, 정신건강 교육 등 관련 프로그램을 이용하는 서비스이다.이 프로그램은 지역사회 안에 정신질환자의 거주와 생활을 위해 관련 기관에서 서비스를 제공하고 있다. 

개정된 법에 따른다면 거주문제와 함께 음악요법, 미술요법, 원예치료, 도예요법, 토탈 공예요법, 펠트, 레크리에이션 등 새로운 형태의 주간 재활서비스가 개발되어야 하며 그것을 적절하게 재공해야 할 것이다. 

우리나라 정신장애인의 소득보장은 보건복지부의 장애인 소득보장 체계 하에서 통합적으로 이루어지고 있기 때문에 정신장애인만의 독립적인 소득보장 체계가 존재하지 않는다. 개정된 법에 따라 정신질환자들의 지역사회 거주를 보장하고 일상생활을 촉진시키고 금전적 이득을 줄 수 있는 직업재활 서비스가 우선적으로 제공되어야 한다. 개정된 법에 따른다면 복지업무 관련 다양한 정신장애인 복지 전문가가 양성되어야 한다. 아울러 증원된 전문가들이 서비스 제공 업무를 실시할 수 있는 시설도 늘어나야 한다. 

정신보건 정책은 지역사회 중심으로 개편되어야 한다. 정신장애와 정신장애인을 접근하는 이념적 근겅화 실천적 근거는 지역사회가 되어아 하는 것이다. 과거에 정신장애의 문제해결의 초점이 증상치료였지만 이제는 증상관리와 재활을 중심으로 바꾸어야 할 것이다. 

정신장애인을 환자로 간주하던 시각에서 벗어나 치료와 재활 그리고 정상적인 생활의 영위를 위한 각종 서비스의 수요자로 보아야 하며 정신장애인의 증상과 태도만을 바라보던 관점에서 정신장애인의 장점과 가능성, 그리고 잠재력을 발견하고 그것을 지원하는 시발점으로 삼아야 하 것이며 의사의 치료를 중심으로 이루어지던 대처방식에서 다양한 전문인력을 중심으로 정신장애인 당사자도 정상적 생활을 위한 프로그램에 참여하도록 유도해야 한다. 

치료를 마친 정신장애인들이 지역사회로 나옴에 따라 그들에게 필요한 서비스를 마련하기 위해 장기적으로 실현가능한 연구가 필요하다. 지역사회 기반 서비스 제공을 위헤 서비스의 중요도와 우선순위에 대한 정책개발이 필요하다. 

지역사회 서비스 이용을 최대화하기 위해 효율적인 자원 활용과 관련되는 연구가 정착되어야 한다. 정신장애인은 물론 가족에 대한 지원도 고려해야 한다. 장애인에 대한 편견으로 정신장애인이 겪는 어려움은 가족에게 넘겨진다. 그렇기 때문에 국가와 지방자치 단체는 정신장애인과 그 가족의 지원을 통해 장애가 개인과 가족의 책임과 관계없이 국가와 사회가 함께 부담해야 한다는 것임을 확인해야 하는 것이다. 

지역사회에 정신장애인이 참여하는데 있어서 의료진의 역할도 중요하지만 사회생활으 돕는 전문가들의 역할이 부각되어야 할 것이다. 

정신보견 사회복지사, 정신보건 임상심리사, 정신보건 간호사 등 사회재활 전문가들의 양성과 증원, 그리고 그들의 전문성 강화가 우리가 당면한 핵심 과제라 하겠다.          < 이병화 > 

 

이 기획물은 언론진흥기금의 지원을 받았습니다.   

기사입력: 2019/10/05 [16:39]  최종편집: ⓒ

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